クリニック紹介 ドクター紹介 料金表 メール相談 Ｑ＆Ａ

TOP > メール相談

メール相談

※は必須項目になります。
お名前※
年令 歳
性別※ 女性 男性
住所 〒
Eメールアドレス※
（半角英数字でご記入ください）
Eメールアドレス（確認）※
（半角英数字でご記入ください）


麻布十番皮フ形成外科クリニックをご存じでしたか？※ はい いいえ
麻布十番皮フ形成外科クリニックのホームページをどのようにお知りになりましたか？ 広告を見て 雑誌を見て 知人の紹介
---インターネットを通じて---
YAHOO！ GOOGLE INFOSEEK
気になされてるところはありますか？
（複数選択可）
 二重にしたい ワキガ・多汗症 痩せたい
シワ・タルミ アザ・シミ ほくろ ムダ毛 肌
その他
今まで美容外科・形成外科・皮膚科を受診したことがありますか？※ はい いいえ
相談内容を詳しくご記入下さい※


サイトについてお気づきの点や、当クリニックにご質問・ご提案があればお気軽にお寄せ下さい。
　
あなたのお悩みは?
エイジングケア
シワ・たるみが気になる
手軽にお顔のハリ・たるみを解消NEW!
乾癬・白斑を治したい
シミが気になる
ニキビ・ニキビ痕を治したい
イボ・ホクロが気になる
脱毛をしたい
肌質を改善したい
二重にしたい
まぶたのたるみが気になる
抜け毛・薄毛が気になる
痩せたい方に
ワキガ・多汗症を治したい
スターラックス 1540（ニキビ痕、傷痕修正、水ぼうそう痕、細かい毛穴、汗管腫）
肝斑を治したい
入れ墨（タトゥ）を消したい
その他の治療

 
PAGE UP