■ご依頼者様情報（査定に最低限必要な情報となります）

*は必須項目です。

お名前 *	例）山田　太郎
フリガナ *	例）ヤマダ　タロウ
会社名	例）株式会社ネクストステージ
年齢	歳
現住所 *	都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 例）中央区銀座 番地 例）1-3-26 マンション・ビル名 号室　例）ABCマンション503
電話番号 *	例）03-3569-3933
携帯電話番号
ＦＡＸ
メールアドレス *	例）taro-yamada@fudo3-powers.com
所有者 *	本人　 本人以外　※所有者が本人以外の場合は、お名前・続柄をご入力下さい。 お名前 　　 ご関係

■物件情報（物件所在地が、お客様情報と異なる場合は、下記に入力して下さい）

物件所在地

現住所と同じ　 現住所と異なる 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 例）中央区銀座 住居表示　 地番 例）1-3-26 マンション・ビル名 号室　例）ABCマンション503

以下は、お分かりになる範囲で、ご入力して下さい。 ご入力が無い場合でも、査定は可能ですが、不明な点は担当者よりご連絡の上、質問させていただきます。 ■物件詳細情報

物件種別	更地 一戸建 区分 所有建物 　 アパート 1棟マンション テナントビル 工場 　 自社用地 店舗 社屋 その他
現状	自己使用 空家 賃貸中 一部賃貸中 自社使用 営業使用 その他
土地	面積合計 計 m2　 　計 筆 私道 含 別 私道面積 m2 道路 東側 　 西側　 南側　 北側 幅 約 M 立地 角地　 二方道路
建物	建物名　 建物棟数　 計 棟 1棟の建物面積合計 m2 各階面積 1F m2 2F m2 3F m2 4F m2 　 5F m2 6F m2 7F m2 8F m2 　 9F m2 　 　 　 　 ※１０Ｆ以上の場合は合計を下記にご入力下さい。 　 10F〜 m2 　 　 構造 造　　階数 選択してください 地下5 地下4 地下3 地下2 地下1 地上1 地上2 地上3 地上4 地上5 地上6 地上7 地上8 地上9 地上10 地上11 地上12 地上13 地上14 地上15 地上16 地上17 地上18 地上19 地上20 地上21 地上22 地上23 地上24 地上25 地上26 地上27 地上28 地上29 地上30 F〜 選択してください 地下5 地下4 地下3 地下2 地下1 地上1 地上2 地上3 地上4 地上5 地上6 地上7 地上8 地上9 地上10 地上11 地上12 地上13 地上14 地上15 地上16 地上17 地上18 地上19 地上20 地上21 地上22 地上23 地上24 地上25 地上26 地上27 地上28 地上29 地上30 F 建 築年月 昭和 平成 年 月 駐車場 有　 無 　 【賃貸中の場合】 月額 賃料合計 万円 預かり敷金・保証金　合計 万円
残債	無　 有 万円
売却区分	買い替え 　 換金　 不要　 ローン返済　 その他
売却希望日	即時 なるべく早く いつでも可 その他　 年 月頃
その他、ご希望や特記事項等ありましたら、ご入力ください。

今後のサービス向上のため、以下のアンケートにご協力下さい。 ■アンケート

１．	このサイトへは、何を見て来ましたか？ 検索サイト　 不動産関連Webサイト　 その他Webサイト　 メール広告　 雑誌広告 知人から　 チラシ　 その他
２．	１ で「検索サイト」と答えた方は、検索の際、どのようなキーワードを使いましたか？
３．	他社にも見積を依頼していますか？ はい　 いいえ
４．	３ が「はい」の方は、全てインターネット上で、査定依頼されましたか？ はい　 いいえ
５．	サービスについてご要望はございますか？

※ご依頼後、担当者より受付確認のご連絡をさせていただきます。 ※物件によっては、お取り扱い出来ない場合もあります。 ※建物がある場合、担当者からご連絡の上、内見させていただく場合があります。 ※記入もれは査定価格には影響しません。